DECLARACIÓN JURADA DE CARGA FAMILIAR
En la ciudad de Ciudad, República de Chile, con fecha Fecha , comparece el/la declarante individualizado/a a continuación, quien bajo juramento declara que la información consignada en este documento es verdadera y completa para los fines que corresponda.
Datos del/de la declarante
| Nombre completo | Nombres Apellidos |
|---|
| RUT / Pasaporte | RUT o pasaporte |
| Nacionalidad | Chilena |
| Estado civil | Estado civil |
| Profesión u oficio | Profesión u oficio |
| Teléfono / correo | Teléfono / Correo electrónico |
| Domicilio | Domicilio (calle y número), Comuna, Región |
Datos de la persona declarada como carga o dependiente
| Nombre completo | Nombres Apellidos |
|---|
| RUT / Pasaporte | RUT o pasaporte |
| Fecha de nacimiento | Fecha de nacimiento |
| Relación o parentesco | Relación o parentesco |
| Domicilio | Domicilio (calle y número) , Comuna |
| Tipo de dependencia | Tipo de dependencia |
Declaro bajo juramento que la persona individualizada se encuentra bajo mi cuidado o dependencia, y que contribuyo a su mantención, cuidado, educación, salud u otras necesidades, según corresponda.
La presente declaración se extiende para ser presentada ante quien corresponda, reservándose la institución receptora el derecho de solicitar antecedentes adicionales o verificar la información declarada.
Nombre: Nombres Apellidos
RUT: RUT o pasaporte
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